通所リハ・通所介護のリハビリで覚えておくべきリスク管理は何か?症例を交えて紹介

リハビリセラピストの働き方を考える
※画像はイメージです。
通所リハのリスク管理について知りたいPT
通所リハのリスク管理について知りたいPT

通所リハで理学療法士として働いているけど医師は外来や手術で不在な事も多く、利用者の体調について職員同士で判断する事も多い。リハビリをする上で気をつけるべきリスクや指標があると安心できる。

通所リハや通所介護の利用者は在宅で生活している為、医師や看護師が気づかない間に様々なリスクを抱えている事があります。

通所リハに医師はいるものの受診や手術で不在な場面もありますし、通所介護には医師はいないケースが多いです。生活期のリハビリを担う理学療法士がリハビリをする上で注意すべきリスク管理とは何でしょうか?

通所系サービスの利用者は骨折後で免荷が必要なケース、透析を施行している等、様々な疾患を抱えています。

今回はその判断基準をバイタル、血糖症状、脱水、薬の副作用など実際の症例を交えて紹介していきます。

記事のテーマ
  1. バイタルはアンダーソンの基準の他、施設の基準と本人の基準を把握する事
  2. 高血糖、低血糖の症状を知ると共にリハビリをする時間にも注意する
  3. 脱水は夏だけでなく冬にも起こりうる
  4. 全ての薬には主作用と副作用がある

質問があれば気軽にコメントください

通所系サービスのリスク管理①:バイタル

通所系サービスのリスク管理①:バイタル

リスク管理の基礎となるのがバイタルサインです。測定項目は、

  1. 血圧
  2. 脈拍
  3. 呼吸速度
  4. 体温

の4つです。場合によりSpO2も含まれます。

通所系サービスに来所した際にはまずバイタルを測定します(大抵は血圧 脈拍 体温の3つ)。例えば、血圧が高すぎると、心臓に大きく負担がかかっている等、リハビリをする上での判断基準となります。

症例紹介

利用者情報Bさん 90歳 男性
健康状態慢性心不全で1ヶ月入院(リハ実施)
左心房不全により起座呼吸が見られる
過去に左被殻出血あるも後遺症なし
うっ血性心不全の兆候なし
心身機能・構造廃用に伴う筋力や体力低下
SpO2は93~96%
活動起居動作や立ち上がりは1人で可
歩行は独歩で見守りは必要。疲労によるふらつきあり
参加心不全発症前から自宅で閉じこもりがち
環境因子自宅はアパートの1階。妻と2人暮ら
個人因子軽度認知症があり、薬の飲み忘れがあり

当ケースは慢性心不全にて入院後に当施設を利用開始となりました。リハビリの目標は筋力や体力の向上を図り家の中を安全に歩行できる事と、最終的には買い物に出かける事です。

安静時の血圧は130〜100/80~50mmHg、心拍は80~60台でしたが、運動に対する疲労感が強くあります。家の中やデイルーム内を数分歩行すると息切れがあり、運動耐容能を向上させる必要がありました。

リスク管理で介入するポイント

発生しうるリスクにどう向き合うか

心疾患では血圧や脈拍の変動を注意深く確認が必要です。勿論バイタルは心疾患に限らず確認するべき項目ですが、より注意が必要と言えます。

脈拍が早いまま運動を続けると、動悸やめまい、立ちくらみが発生し意識消失やそれに伴う転倒が考えられます。場合によっては再度発作が起こるかもしれません。

更に血圧が高いまま運動を続けると、動脈硬化を促進する事になり、脳卒中や心疾患、慢性腎臓病などの重大な病気に繋がります。

リスク排除のために、リハビリ内容はどうすべきか

まずはリハビリの中止基準を知る事です。こちらアンダーソンの運動中止基準(土肥変法)を参考にします。こちら運動療法を実施する判断基準になりますね。

アンダーソンの運動中止基準(土肥変法)
 運動を行わないほうがよい場合
  1. 安静時脈拍数:120/分以上
  2. 拡張期血圧(下の血圧):120mmHg以上
  3. 収縮期血圧(上の血圧):200mmHg以上
  4. 労作性狭心症を現在有するもの
  5. 新鮮心筋梗塞1ヶ月以内のもの
  6. うっ血性心不全の所見の著しい不整脈
  7. 心房細動以外の著しい不整脈
  8. 運動前すでに動悸、息切れのあるもの
 途中で運動を中止する場合
  1. 運動中、中等度の呼吸困難・めまい・嘔気・狭心痛などが出現した場合
  2. 運動中、脈拍が140/分を超えた場合
  3. 運動中、1分間に10個以上の期外収縮が出現するか、または頻脈性不整脈(心房細動、上室性頻脈など)あるいは徐脈が出現した場合
  4. 運動中、収縮期血圧40mmHg以上または拡張期血圧20mmHg以上上昇した場合
 次の場合は運動を一時中止し、回復を待って再開する
  1. 脈拍数が運動時の30%を超えた場合。ただし、2分間の安静で10%以下に戻らない場合は中止にするかかなり負荷の少ない運動に切り替える。
  2. 脈拍数が120/分を超えた場合
  3. 1分間に10回以下の期外収縮が出現した場合
  4. 軽い動悸、息切れを訴えた場合

基準を覚えておく事で、対象者はリハビリが可能か判断可能です。

医学的には心拍数は1分間で50回以下を徐脈、100回以上を頻脈と判断します。更に120回以上だと病気を疑い、実際に胸痛や目眩等の症状が現れます。

参考頭の病気一覧>不整脈

それを踏まえた上で、「運動を行わないほうがよい場合」の①をみると安静時脈拍120回/分以上が中止基準となっています。この基準はリハビリを行う上でギリギリの値という事も覚えておきましょう。

アンダーソンの基準にとらわれず、その手前の数値でも、自覚症状があればリハビリを中断する、中止する事は大切です。

当ケースのメニューは身体運動負荷量の向上を図る為、歩行練習やエルゴメーター等の運動療法です。バイタルに留意しながらリハビリを行う為、最初にバイタルを測定しました。当ケースは最初から血圧や脈拍が逸脱している事は少なかったです。

その後アンダーソンの基準に沿ってリハビリが可能か判断しました。

リハビリではこまめなバイタルチェックを欠かしませんでした。歩行を3分×2セット行い脈拍は100以上まで上昇。エルゴメーターは低負荷にて行うものの5分程で脈拍が120回/分まで上昇しました。

この場合は「次の場合は運動を一時中止し、回復を待って再開する」の状態であり、リハビリを中断しています。最初のうちはそのままリハビリを終了する事も多かったです。

2ヶ月が経過し歩行は5分行っても脈拍は90台。エルゴメーターは10分程行えるようになり、歩行のふらつきや息切れも軽減。その後は歩行距離も増えると共に心拍の大きな変動も少なくなりました。

通所系サービスのリスク管理②:血糖

通所系サービスのリスク管理②:血糖

高齢者の基礎疾患で多いのが糖尿病です。糖尿病患者の中には血糖コントロールが不十分な場合があります。

血糖の基準値は各学会によって微妙に異なりますが、日本糖尿病学会が定める正常値では以下の通りです。

血糖値空腹時血糖値食後血糖値
正常値100未満140未満
正常高値110未満140未満
境界型110~126未満140~200未満
糖尿病126以上200以上

血糖値は高血糖でも低血糖でも様々な不調が現れるので注意です。

症例紹介

利用者情報Dさん 93歳 男性
健康状態2型糖尿病(インスリン注射 血糖測定実施)
高血圧症 高脂血症
血糖値は食後200mg/dL、空腹時140mg/dL
心身機能・構造下肢筋力低下
心機能低下
活動自宅内の移動はつたい歩き
手すりや壁がない箇所は四つ這いで移動
通所リハでは歩行器を使用して一部介助
参加近所との関わりはほとんどなし
環境因子3世帯で生活 7人暮らし
個人因子軽度認知症ありインスリン等は家族が行う

当ケースは食事や運動だけで血糖値を下げられず、インスリンを注射しています。糖尿病を発症したのは20年程前ですがインスリン注射は5年程前から行っています。

1年程前に当施設で低血糖症状が見られ、冷や汗や動機が見られました。時間帯は入浴が終わった11時半頃であり、空腹時血糖値の下がりすぎが原因でした。

リスク管理で介入するポイント

発生しうるリスク

症状は高血糖、低血糖に分けられます。高血糖症状として、

  1. 喉の渇き
  2. 倦怠感
  3. 尿量が多い

などです。ただ、わずかな高血糖では自覚症状はほとんどありません。このような症状が出ている時点でかなり重症と考えましょう。これらの症状を放置すると、糖尿病の進行を招きます。

通所系サービスで多いのは低血糖です。糖尿病を薬やインスリンで管理していると、逆にインスリンが効きすぎて血糖値が下がる事があります。

血糖値が60以下で

  1. 空腹感や倦怠感
  2. 冷や汗 動悸 震え

45以下になると

  1. 強い眠気 脱力 めまい
  2. 言葉が出ない ものが見えない
  3. 元気が出ない等

更に30以下になると、意識朦朧や痙攣等のリスクがあります。転倒のリスクは勿論、ほっておく命に関わるのです。

リスク排除のために、リハビリ内容はどうすべきか

血糖値は食前に下がり、食後に上がります。低血糖にならないようにするにはリハビリは、食後1時間後を目安に行う事です。

また、低血糖症状がみられた場合に備えてブドウ糖を常に携帯してもらいます。

当ケースには見られていませんが、糖尿病には神経症状や腎症、網膜症の症状がみられる場合があります。合併症があるのに過度な運動をすると毛細血管が損傷する可能性がある為、その場合は低負荷な運動を提供すると良いでしょう。

こちらの方は、リハビリの時間帯の調整やインスリンの管理を行なっている為、低血糖はその後は見られていません。

通所系サービスのリスク管理③:脱水

通所系サービスのリスク管理③:脱水

脱水は体内の水分量が少なくなる事であり、食事量や水分量の少ない高齢者に起こりやすいです。クーラーの風が嫌いな高齢者は多い為、夏場は特に注意が必要です。

冬季は寒さゆえに着込んでいる高齢者もおり、知らぬ間に発汗して脱水に繋がるケースもあるのです。

症例紹介

利用者情報Eさん 76歳 女性
健康状態脳梗塞後遺症
過去の転倒にて左手首骨折
心身機能・構造左片麻痺(上肢重度・下肢は短下肢装具)
活動起居動作や移乗は見守りだが時間がかかる
車椅子操作は自立
トイレにおける衣類の上げ下ろしに時間がかかり間に合わない事あり
参加自営業の息子の電話番
環境因子本人、息子、息子の子2人の4人暮らし
自宅バリアフリーにて車椅子で移動
個人因子認知面、高次脳共に問題ないが、周囲に気を使う性格

当ケースは2019年8月に施設で脱水症状がありました。症状は倦怠感、傾眠、血圧低下(86/49)です。

この方は身の回りの事は自分で行えるものの、麻痺の影響から動作緩慢で時間がかかります。トイレで失敗すると自営の息子に悪いと考え、水分をあまり摂らない生活をしていたようです。

更に元から寒がりで、自室はクーラーもつけていませんでした。施設では水分を飲み、トイレにも行っていたので気づかなかったのですね。

リスク管理で介入するポイント

発生しうるリスク

脱水の軽度症状として

  1. 皮膚の乾燥
  2. ぼーっとしたり傾眠したりする
  3. めまいやふらつき
  4. 四肢末端の冷感 等

中度症状として、

  1. 頭痛や吐き気
  2. 体重減少
  3. 下痢 等

重度になると、

  1. 意識混濁
  2. 痙攣

が挙げられます。倦怠感等から歩行の降り出しも悪くなり、転倒するかもしれません。

また、体内の水分が少なくなり、血液の濃度が上がる事で血管が詰まりやすくなります。結果的に心筋梗塞や脳梗塞等のリスクも考えられるのです。

リスク排除のために、リハビリ内容はどうすべきか

夏場にリハビリをする際、汗をかく等して脱水の引き金になるかもしれません。リハビリの前後で十分な水分を摂る(ナトリウムを含んだもの)事が大事です。また部屋の室温や本人の服装の調整等の外的要因にも注意です。

また、脱水初期症状である四肢の冷感や傾眠等がないかを視診触診する事で、異常に気づく事が出来るかもしれません。

ちなみに、当ケースはトイレで失敗したくない事が脱水の要因にもなっていたので、同僚の女性作業療法士によるトイレ動作のリハビリも目標に盛り込む事となり、それらのアプローチを続けています。

脱水は結果的に起こったものの、何故脱水になったのかを考察する事で、リハビリのアプローチも変わってくるかもしれません。

通所系サービスのリスク管理④:薬の副作用

通所系サービスのリスク管理④:薬の副作用

高齢者の多くは服薬をしています。薬は主作用だけでなく副作用があります。単体の薬で起こる事もあれば、飲み合わせや食べ合わせでも起こりうるのです。

自宅で生活していると受診や服薬管理は本人や家族が行う為、間違った服薬をする事で副作用が発生する場合がありますね。

症例紹介

利用者情報Eさん 78歳 男性
健康状態大腸癌(H25年) パウチ使用
癌の経過は良好。ここ1年程は腰痛が見られる
軽度認知症(脳血管型)
てんかん
心身機能・構造体幹筋力の低下
てんかん発作が1年に数回あり
活動普段の動作は全て自立も鬱傾向では動作緩慢となる
参加妻や家族と買い物に行く
環境因子自宅はバリアフリーとなっており動線は問題なし
妻と2人暮らし 娘家族は近くに住んでいる
妻は介護負担を感じている
個人因子元々、怒りっぽくはなかったが、認知症の為に性格が変わった

元々は多弁な方で色んな席で話をしている方でしたが、その日は椅子に座り、静養していました。リハビリはマシンを中心に行っていたものの、足の出が悪く眠気もあった為、看護師に報告。バイタルは問題なかったものの静養しています。

2日後の利用時も同様の症状があり、更に眠気が強くなっていました。家族に相談すると、1週間前の受診でてんかんの薬カルバマゼピンの量が増えていた事が分かりました。

原因はカルバマゼピンの副作用である眠気だと判断。翌日に受診してもらい、使用量を戻しています。その後1週間程で症状は改善しました。

リハビリの中で普段と違う行動や言動が続いたり、症状が悪化したりする場合は薬の変化等がないかを確認するのも1つです。

リスク管理で介入するポイント

発生しうるリスク

薬の副作用は多岐に渡りますが、主なものとして

  1. 鎮痛剤:胃腸障害、肝障害、腎障害等の内部系
  2. 胃腸薬:眠気、口の渇き
  3. 精神安定剤:眠気、ふらつき、めまい等の自律神経系

が挙げられます。

こちら急激に起こるものと、徐々に体内に影響を与えるものがあります。

リスク排除のために、リハビリ内容はどうすべきか

副作用についてはリハビリというよりも、変化に気づけるかどうかか大事です。普段より足が出にくくないか、体調に問題がないか等の違いに気づける目を養います。

通所サービス全体で行える事として、

  1. 薬の作用と副作用をお薬手帳や処方箋で理解する
  2. 指示通りに薬を服用する
  3. 利用時に体調を注意深く確認する

が挙げられます。

当ケースでは多弁な人が無口であった事、歩行時の足取りが悪い等から異変に気付く事が出来ました。長年に渡る関わりが功を奏したのではないでしょうか。

リスク管理をする上での注意点

リスク管理をする上での注意点

リスク管理の指標や判断基準について実際の症例を交えて紹介しました。病院や老健と異なり、通所系サービスの利用者は利用時間が終われば帰宅します。

自宅は職員の目は届きませんし、一人暮らしのケースもあります。生活期だからこそ注意するべき点があるので紹介していきますね。

生活期ゆえの見落としに注意する

生活期のサービスは数ヶ月、数年に渡り関わるケースもあるので利用者の疾患や日々の様子をしっかりと把握出来ます。

しかし、「この人はいつも血圧が高めだから今日も大丈夫だろう」「自宅で水分を飲んでいる人だから脱水はしていないだろう」といった断定をすると、新たな疾患や脱水等の症状を見落とすかもしれません。

いつもと同じと考えるのではなく、普段と違う点はないかを見る視点を養いましょう。

情報をすぐに共有する

通所系サービスではリハビリや入浴以外にも健康管理も大事な目的です。脱水や逸脱した不整脈が考えられる場合、通所リハの場合は医師に相談しましょう。

通所介護等、医師がいない場合は看護師やその日のリーダーに報告します。

脱水や低血糖は自宅でも起こりうる為、家族や訪問系サービスにも必要な事は伝えます。リスク管理はリハビリだけでなく、日々の生活の中にも存在すると考えましょう。

よくある悩み

よくある悩み

最後に、リスク管理をする上でよくある悩みについて説明します。急性期や回復期の病院とは異なり、通所系サービスの場面では医師や看護師と関わる場面は少ないです。

生活期ならではの悩みもあると思います。回答が今後のリハビリの助けになれば幸いです。

Q.薬剤に対する知識(副作用やリハに影響する因子)はどの程度必要か?

A.薬剤の種類はとても多く、組み合わせによる副作用を踏まえると覚えきる事は難しいです。

本業はリハビリなので、知識をつけるよりは情報を集める事が大事です。

薬を5つ以上服薬する高齢者は副作用が出る可能性は4割程と言われます。それを前提として、

  1. 服薬の数が多い高齢者をピックアップ
  2. お薬手帳の確認、処方された薬の情報を記録
  3. いつもと違う兆候がある時に確認する

という流れが良いでしょう。これを繰り返せばマグミット(下剤)やアリセプト(認知症薬)など、目にする機会の多い薬は自然と効果や副作用を自然と覚えていくのではないでしょうか。

先程のケース4にもあった通り、一度副作用症状が出たものは覚えやすいと思います。他のケースでも同じ薬を摂取していて、似た症状が出た時に対策は立てやすくなりますね。

Q.季節や気温の変化で注意した方が良いリスクはあるのか?

A.高齢者は気温や気候の変化に対応しきれず、季節の変わり目は体調を崩しやすいです。季節ごとに気をつけた方が良いリスクが分かれば対策も立てやすいですね。

春 気候や気温の変動が大きく、自律神経の乱れが起きやすいです。

  1. 抑うつやめまい
  2. 心拍や血圧の増加等のバイタルの乱れ
  3. 慢性痛の悪化が見られやすいです。

夏 気温の上昇により体調を崩す高齢者が多いです。

  1. 脱水(1年中あるが夏が多い)
  2. 熱中症
  3. 血圧低下(脱水や熱を放出する為に抹消血管を拡張して血圧が下がる為)
  4. 脳梗塞(血流が遅くなる事で血栓が出来やすくなる)
  5. 皮膚炎(汗による蒸れ)

夏場はリハビリの前後で水分摂取をする等対策が必要です。

秋 夏場の生活(クーラーによる冷え、冷たいものを摂取等)が続ける事で不調になる事があります。

  1. 秋バテ(食欲不振や倦怠感等)
  2. 鬱(日照時間の減少による)
  3. 喘息(湿度が低下し始める為)

冬 様々な病気や怪我が起きやすい時期で、注意すべき季節です。

  1. 感染症(インフルエンザやノロウイルス)
  2. 地面の凍結や身体のこわばりによる転倒
  3. 室内外の温度差による心疾患

この時期は、血圧や発熱等、アンダーソンの基準がより大事になりますね。

Q.認知症や失語症などで不調を訴える事が出来ない症例にどのように体調の確認を行うべきか?

A.リスク管理をする上で自覚症状は重要な要素です。中にはそれを伝えられない、本人が気づいていない事があります。

大事なのは客観的な評価や、普段との違いに気づく事です。通所系サービスでは送迎で家族から情報収集が出来ますし、来所時には血圧を測定します。そこで普段と違う点がないか確認します。

リハビリの際には息切れや顔色等の視診をより丁寧に行います。

おかしいと思えば、アンダーソンの基準にとらわれずにリハビリを終了するのも大切です。気づきを大切にしてくれると良いですね。

まとめ

今回は通所系サービスでリハビリを行う上でのリスク管理について説明しました。今回取り上げたのはバイタル、血糖値、脱水、薬の副作用になります。

利用者は他にも多くのリスクを抱えながらリハビリや入浴、日々の生活を営んでいます。理学療法士はリハビリや通所時の様子を観察し、リスク管理をしっかりと行う事が求められますね。

今回の記事が今後のリスク管理の参考になれば幸いです。

この記事を書いた人

匿名のY
さん

介護業界で理学療法士として働いている1児の父。地元の理学療法士の大学に進学し、地元に就職。現在は通所リハと訪問リハを兼務。通所内の送迎等の業務、地域の体操教室の参加、リハビリテーション会議の予定調整等、様々な業務を並行して行っている。

経歴

  • 専門学校の理学療法学科 2012年卒業
  • 2013年~2015年:老人保健施設に就職
  • 2015年~現在:通所リハ医院に転職

資格

  • 理学療法士

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