「訪問リハビリ」その魅力とは?

訪問リハビリとは?その魅力

なぜ、いま訪問リハが注目されるのか

訪問リハビリとは?

訪問リハビリでは、身体機能の向上だけでなく、その方の生活スタイル・自宅の環境を考慮し、日常生活の自立と社会への参加促進という役割が求められます。さらにリハビリという側面だけではなく、介護保険や障がい福祉サービスを活用しながら、手すり、スロープの設置の提案、福祉用具の提案(ベッド・車椅子、ポータブルトイレなど)・住宅環境の整備や改修についてのアドバイスをしたり、利用者や家族の心理的サポートをしたり、身体機能面以外のサポートも積極的に行います。

また、訪問リハビリは高齢者だけではなく、脳・脊髄疾患、変形性関節症、廃用症候群等の疾患や病気、障がいなどで通院が難しい方のために、病状の経過観察や療養上のサポートすることも内包しています。

運動療法による身体的アプローチ、食事・排泄・更衣・入浴などADL、IADL練習はもちろん重要ですが、訪問リハビリの場合、現在の行動レベルをどのようにすれば維持・向上出来るかを優先して考えて、担当するケアマネージャー(医療保険適応の場合は主治医)、家族と連携するのが特徴です。

リハビリの役割は日常生活の自立と社会への参加促進へ

今後の医療介護の業界は、生活機能の低下した高齢者に対するQOL向上や予防介護の重要性が増し、さらに健康寿命を延ばそうとする流れにあることは周知の事実かと思います。

問題視されている2025年ですが、推定では後期高齢者が2,000万人以上、さらに65歳以上においては3,600万人以上、日本人口の3分の1程度の高齢者が占める時代になると考えられています。

こういった時代を背景に、国は医療的なコストをかけずに社会保障費削減のため、回復期病院における患者の早期退院を促進しています。2016年の診療報酬改定で「回復期リハビリテーション病棟における疾患別リハビリ料の算定を「1日9単位から6単位」に制限」したのがそうです。こうした自立支援を目的として、PT・OT・STの現場は医療から在宅へと移り変わろうとしています。

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訪問リハビリの特徴と仕事内容

具体的な仕事内容

訪問リハビリの訪問回数は、介護保険でその回数は制限されていて、週に2回(1回につき60分が利用上限)、もしくは週に3回(1回につき40分間が上限)とされています。言い換えると、20分単位で1週間に最大120分までとされています。実際には1回の訪問につき40分程度のリハビリサービスを提供する事業所が多いようです。

具体的な訪問リハビリの仕事内容を大きく分類すると、このようになります。

  • 日常生活動作・家事の練習・介助指導(食事、入浴、着替え、トイレ、歯磨きの動作訓練、起居・離床訓練、嚥下訓練など)
  • 外出・移動手段の検討・アドバイス(歩行や車椅子の練習、玄関の出入り、買い物、電車・バスなどの公共交通機関利用練習など)
  • 家族に対する介助方法の確認・アドバイス(食事の作り方、コミュニケーション方法など)
  • 発声の練習、読み書きの練習
  • 地域コミュニティとの関わり合い促進(市内のイベント参加など)
  • 住宅改修・福祉用具利用の確認・提案(手すりの設置や段差解消案など)
  • 余暇活動の提案・拡大(絵画・書道・手芸、園芸、映画、音楽などのクラブ活動、レクリエーション)

訪問リハビリのプログラムの実施内容

訪問リハビリステーション事業所において、どのようなプログラムが行われているのか、実態調査結果があります。加齢や疾患等により生活機能が低下した高齢者に対し、「生活の質」の向上・「社会参加」の支援を目指した取り組みがなされていることが分かると思います。

介護保険の訪問リハビリ事業所、訪問看護事業所の施設基準

訪問リハビリ事業所

開設者:病院、診療所(みなし指定)/介護老人保健施設

人員構成:PT・OT・ST

訪問看護事業所(訪問看護ステーションによるリハビリ)

開設者:法人

人員構成:管理者(常勤・専従の保健師または看護師)/保健師、看護師または准看護師(2.5人以上(常勤換算))/PT・OT・ST

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訪問リハの一日のスケジュール

とあるPTの一日

例として、訪問看護ステーションで訪問リハビリに取り組むPTの一日を挙げてみましょう。彼はPT4年目で約1年半訪問リハビリに携わっています。

  1. 9:00 業務開始
    まずは、スタッフ全員で朝礼。「おはよう」の挨拶から始まり、各自、スケジュール表で訪問先の患者の確認、施術内容のスタッフに共有し、だいたいの帰社時間を伝達。1日あたり4~6件の訪問が日課。
  2. 9:20 出発
    訪問先のお宅は狭い路地が多く、駐車スペースがないので、原付バイクでの移動が便利。
  3. 9:50 リハビリ1件目
    1年前に脳卒中を患った男性(63歳)のお宅へ訪問。右足の運動麻痺が残り、歩きづらくて、足がうまく出ない状況。また筋萎縮など二次障がい防止のため、週2日リハビリを行う。40分ほど施術し、その後、ご家族と今後の目標について相談。補助具ありで居間と寝室を歩けるよう、リハビリの頻度を増やすため、ケアマネージャーと相談のうえ、週3回に変更提案。
  4. 11:10 移動
    1件目の訪問を済ませ、ステーションへ完了連絡。
  5. 11:25 リハビリ2件目
    左上腕骨、大腿部を骨折した女性(59歳)のお宅へ。早期に病院を退院した経緯から保存治療に留まっていた状況。施術初期の段階のため、関節の可動域を広げる訓練、セルフエクササイズの指導を行う。また、ご家族に対しては、介助方法をアドバイス。
  6. 12:35 お昼休み
    2件目の訪問を済ませ、ステーションへ完了連絡。そして、いきつけの定食屋へ。790円の「豚の生姜焼き」を注文。
  7. 13:50 リハビリ3件目
    腰痛により歩くことが困難になってしまった女性(61歳)のお宅へ。筋力が低下してしまったため、運動プログラムは筋力トレーニング単独よりも、持久力トレーニングを取り入れている。自主トレーニングとしてセラバンドのトレーニングを提案し、セルフマネジメントを強化。また、ご家族から入浴やトイレの介助方法を教えて欲しいと要望があったため、一連の動作を指導・アドバイス。
  8. 15:05 移動
    3件目の訪問を済ませ、ステーションへ完了連絡。
  9. 15:15 リハビリ4件目
    肺がんを患う男性(59歳)のお宅へ。訪問看護師に帯同。慢性的な慢性呼吸不全のため、呼吸筋トレーニング、上・下肢筋力トレーニングを実施。また、呼吸器装着下での摂食・嚥下訓練を実施。
  10. 16:40 移動
    訪問終了。ステーションへ到着し、休憩タイム。
  11. 17:15 報告書作成
    主任に今日の訪問履歴を報告。ステーションに戻ってカルテに記録。ケアマネージャーへ連絡、今後の施術内容について相談。
  12. 18:30 業務終了
    上司に報告。明日の予定を確認し、自宅へ。

その患者とどう向き合うのか?対応力が求められる「現場」

訪問リハビリでは、加齢や病気、疾患等により生活機能が低下した、様々な状況に置かれた患者と向き合う必要があります。さらに病院でのリハビリと違い、退院後の生活を見据えた訓練ではなく、在宅という生活環境に根ざしたリハビリに取り組まなければなりません。

そのため、本人や家族の「こうしたい」「ああしたい」という意思や主体性が最も重要視されます。また、患者に関わる医師、看護師、ケアマネージャー、介護職など、互いの立場や専門性を十分に把握した上で連携が必要となってきます。

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よくある質問

  1. 訪問リハは未経験なのですが、求人応募できますか?
    事業所や施設によって応募条件が異なります。
    訪問リハの経験がなくても、看護師や療法士との訪問同行や経験年数に応じた指導や研修プログラムが導入されている事業所や施設であれば、未経験でも可能でしょう。
    訪問リハ未経験からスタートした療法士が多く在籍する事業所、施設もあるので、安心して働ける環境が整備されているのか、しっかりと特徴を確認しましょう。求人紹介会社によっては、施設見学も可能です。
    また、事業所や施設の採用状況によっては(特に、急募の場合)、募集要項に「臨床経験が3年以上」のような条件が提示されている場合がありますのでご注意ください。
  2. 1日何件訪問しますか?
    訪問リハ件数は1日4件~6件を目安にスケジュールを組む事業所や施設が多いです。ただし、コスト意識の強い事業所や施設であれば、1日の訪問件数が7~9件でスケジュールを組むところもあります。患者の症状に応じて施術の時間が変わったり、地域によっては移動時間がかかったりするので、状況は様々です。また、施術後はカルテをしたり、家族の相談に乗ったりと時間管理が強く求められます。
  3. どのような疾患の方が多いですか?
    利用される患者様の8割強が60歳以上の高齢者に該当します。脳梗塞、脳出血、くも膜下出血、 脳外傷など脳血管疾患がある方や寝たきりの方が比較的多く、また慢性気管支炎、肺炎、肺がんのため人工呼吸器を装着される患者様もいるので呼吸リハが求められるケースもあります。
  4. 医療事故や交通事故発生時は、保険が適応されるのでしょうか?
    「訪問看護事業者総合補償制度」や「自動車保険」など、業務中に起こりうるリスクをカバーするために保険加入している事業所がほとんどです。患者様が感染症を併発してしまった、転倒して怪我をさせてしまった、携行備品を破損させてしまった、訪問先へ行く途中に交通事故に遭ってしまったなど、業務中のリスクは様々です。
    患者様への謝罪、保険対応は事業所の管理者や本部スタッフが対応するケースが多く、事業所によっては顧問弁護士にも相談できる体制が整っている場合もあります。念のため、どのような保険に加入しているか、バックアップ体制なのか事前確認しましょう。
  5. 学校行事や家庭の事情などで、休暇を取ることは出来ますか?
    基本的に事前申請をすれば休暇取得や半日休、時間単位の取得も可能です。事業者とのルールによりますが、急な休暇でも他の療法士へシフトしたり、患者様の訪問日を変更したりすることも原則可能です。

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「リスク管理」の心構え

求められる観察力・判断力

訪問リハでは、生活環境へ介入するという側面から、日々の患者様の健康管理に配慮する必要があり、仮に患者様に急変があれば、主治医に連絡したり、救命救急したりしなければなりません。訪問リハ以外の在宅医療サービスを利用している方は少なくなく、地域によっては、医療依存度の高い患者様や特別な処置が必要な患者様が多く在籍する事業所もあるので、病気やリスク管理についての幅広い知識、準備が必要とされます。

ちなみに、急に患者様にてんかん発作や糖尿病の低血糖症など症状が現れた場合、どう対応しますか。処方されている頓服薬が部屋のどこにあるのか、どの分量を飲ませればよいのか、そもそも飲ませて良い薬なのか、事前に知っているのとそうでない場合だと初動にかかる時間が変わってきます。どのような症状が起こりうるかを予測し、対処方法を家族や主治医、看護師、ケアマネージャーと相談しておくべきです。

「訪問リハはインセンティブがあるから高収入」は本当か?

年収500万円以上は目指せる

病院で数年勤務して、訪問リハとして働くPT・OT・STは少なくありません。「忙しいのに、給与が増えない」と嘆くのも無理ないでしょう。ほとんどの病院では給与形態は月給制を採用しているから仕方がありません。職位が上がるか、診療報酬の改定がセラピストにとって良い方向に転がるしか、給与が上がる見込みはありません。

一方、訪問看護ステーションの給与形態は、どうでしょうか。気になるのはインセンティブです。実際に求人を掲載している事業所を例に見ていきましょう。

こころ訪問看護リハビリステーション板橋(運営母体:株式会社コミュニケーションサーカス)

こちらの事業所は、板橋区・北区・豊島区を中心にサービスを展開しています。募集要項は次の通りです。

PT・OT・STの月給は、「30~35万円+訪問手当」とされていて、訪問手当とはインセンティブのことを指し、月80時間の訪問を超過すると、1件(1時間)につき4,000円支給されます。賞与が年2回、昇給も年1回と高待遇で、さらに土日祝日が休みです。また、事業所内にはキッズスペースがあり、ママさんセラピストにも優しい事業所となっています。

月に100件訪問したと仮定すると、最大基本月給35万円+(超過訪問分20件×4000円)=41万円となります。この場合、土日休みで20営業日だとすると、1日あたり5件の訪問となりますので、午前2件、午後3件訪問するイメージです。各法人の規定により給与形態は様々ですが、東京都の場合(地域格差はあります)、月80件を超過した場合に4,000円程度のインセンティブが相場といったところでしょうか。

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東京リハビリ訪問看護ステーション(運営母体:株式会社東京リハビリテーションサービス)

基本給、インセンティブがともに高い、魅力的な事業所の一つです。常勤の場合、30万円が保証給とされ、さらに訪問件数に応じたインセンティブが支払われます。

都内に12拠点あり、法人全体でPT59人、OT56人、ST21人とリハビリに特化した訪問看護ステーションの中では、規模の大きい部類に入ります。常勤の年収例として、30代入社3年目で月収52万円(年収624万円)、30代入社2年目月収45万円(年収540万円)の実績もあります。代表取締役が作業療法士ということもあり、スタッフ一人ひとりを大切にしようとする姿勢が感じられますね。

なお、訪問によるリハビリは、患者様が医療保険と介護保険のどちらを適応しているかで、報酬が異なります。介護保険では訪問時間によっても報酬が異なるので、時給換算ではなく訪問した件数に応じて1件当たりの歩合が変動する事業所が多く存在します。

転職先として訪問看護ステーションを検討して欲しい理由

リハビリ従事者としてのコストパフォーマンスを考える

医療行為、それに準ずる行為には、すべて点数がつきます。例えば、医師が、病院に初めて来院した患者を診察し、尿検査と心電図検査を受診させた場合、初診料282点、尿検査26点、心電図検査130点、それぞれ加算されます。

一方、リハビリの場合はどうでしょうか。訪問リハビリの場合1コマ、20分と定められています。患者様の状況によって、1日最大2コマ(計40分)までの訪問リハビリのサービス提供が法律上で認められています。

両者の違いは「その行為が時間換算されるか否か」です。前者の場合、医師が初診の時間に10分かけようが、1時間かけようがその点数は変わらず、その医師の技術や医療行為のスピードで時間あたりの点数が決まり、その「行為」に対して評価されます。

リハビリの場合、1コマ20分リハビリ行為をして点数が加算されるので、どんなに高いスキルを持ち合わせてリハビリしようが、「時間」に対して評価されます。(もちろん、臨床経験年数や訪問リハ経験歴により基本給は変動、非常勤の場合は時給が変動しますが)

極端な言い方をしますが、医師が60分のうち6人診察する場合と、60分かけ3コマ、リハビリを行う場合とでは、コストパフォーマンスが圧倒的に違います。

では、時間的拘束がありスキルを評価されづらい状況下の中で、いかに給与を上げるか。「行動量」に対して正当にお金を支払うシステム(=訪問手当)がある環境を求めればよいのです。

病院や介護施設に比べ、設備投資にかける費用が少ない

病院や介護施設の設備投資という観点でも考えたいと思います。病院や介護施設に勤務してコストパフォーマンスを向上させるには、診療報酬改定させるか、役職を上げるかしかありません。

併設タイプの訪問リハビリステーションでは、施設運営に膨大な費用が掛かるため、売上のうち人件費に割ける割合がどうしても低下してしまいます。また、病院が潰れそうになった場合、医師や看護師がいないと病院は成り立ちませんので、おのずと介護スタッフや事務員、セラピストの人件費が削られるのが分かります。

一方、訪問看護ステーションの場合は、訪問先で仕事をするので、病院や介護施設のように設備投資の割合がそれほど高くないので、人件費に回すことが出来るのです。

訪問リハビリの求人を選ぶ時に気をつけたいコト

同じ訪問リハビリの仕事だったら、年収420万と年収500万であれば、給与が高い仕事を選ぶのは当然の選択です。もし転職先を「給料が高く、待遇の良いところ」という判断基準で選択するなら、インセンティブ(訪問手当)がある訪問看護ステーションがおススメです。

ホームページが綺麗に作られているかどうか

訪問リハをお願いするサービスの利用者目線で考えて見ましょう。事業所の「顔」でもあるホームページ。サービスの質は実際のリハビリを受けてみないと分かりませんが、ホームページが綺麗な事業所、そうでない事業所。利用者の立場で考えたら、真っ先にどちらにお願いしますか。「サービスの利用者が多い=経営状況が安定している」という方程式は、決して間違いではありません。ホームページを見ることは、事業所の運営状況を把握する一つのキッカケでもあります。

給料形態を確認しよう

訪問看護ステーションの給与形態は、大きく分けて3種類、「歩合制」「月給制」「歩合制+月給制」を採用しているケースがあります。「訪問リハはインセンティブがあるから高収入」は本当か?で記載したとおり、年収にプラスして訪問回数に応じたインセンティブが付与される事業所あるので、必ず確認しましょう。

また、退職金の有無も確認しましょう。経営状況に余裕がない事業所であれば、当然退職金を支払うこと出来ません。事業所によってルールは様々ですが、3年間勤めると退職金の支払い対象となるところが多いようです。就業規則に何年以上の勤務で退職金が支給されるか、明記されていますので、必ず確認しましょう。

移動手段を確認しよう

サービス対象エリアが広範囲な場合、移動手段として自転車(電動自転車であるかも確認)や原付バイク、専用車があります。1日6~7件訪問するとなると、1件1件の移動距離は15~20分圏内が妥当です。訪問リハビリは移動することが大前提なので、季節や気温との戦いでもあります。自転車や原付ですと、夏の暑さと冬の寒さに心が折れそうになりますし、梅雨の雨が多いときに訪問が続くと、これもこれで辛いです。

交通ルールや地域の道路状況によって、自転車や原付バイクに限られる場合もありますが、可能であれば車で訪問先を回ることができる訪問看護ステーションを選んだほうが得策だと思います。

事業所の運営状況を確認しよう

事業所の店舗数は多いのか

店舗数が多ければ売上のリスクヘッジにもなり、その場合、サービス対象エリアも広範囲となるため、グループ全体の経営状況は安定していると考えて良いでしょう。もちろん赤字体質であれば、根本的に昇給のチャンスはなくなります。

代表取締役、もしくは重役、所長にリハビリセラピストがいるかどうか

訪問看護ステーションの設立者が、医師、看護師やリハビリセラピストなど医療介護従事者であることは往々にしてあります。しかしながら、全くの畑違いの人が組織を運営していた場合、組織の中でそれら従事者の立場が比較的低くなってしまう可能性もあります。意味もなく上下関係をつけ、結果的に、意見が通りにくい環境に置かれ、肩身の狭い思いをすることも。

サービスの対象エリアはどこで、そのエリア内で利用者のシェアをどれくらい獲得しているか

「リハビリ従事者としてのコストパフォーマンスを考える」で記載しましたが、給料を上げる余地が出てくるのは、インセンティブの有無です。その事業所が地域からどれくらい支持されているかを知ることで、事業所の運営状況を知る目安にもなります。

訪問リハ以外に保険・医療関係の事業を行っているか

経営者としての目線で考えてみてください。われわれリハビリセラピストの給与は、診療報酬の改定にもろに影響を受けます。もし、悪い方向に改定がなされれば、訪問看護・リハビリ事業一本でやりくりしている事業所では、当然立ち行かなくなります。

そのため、訪問看護・リハビリ事業以外に、どのような事業を展開しているか、確認するのも重要です。居宅介護支援事業所の運営や特養施設の運営、通所介護、もっと広い範囲で言うと医療人材系紹介サービス、クリニック経営・開業支援サービスを展開している事業所もあります。

このように、事業所の売上がどのように構築され、リスク分散されているか、確認するのも良いでしょう。しっかりとリスクヘッジがなされている事業所であれば、収入の変動が少なくなると思います。

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医療介護従事者の転職で、馴染みの少ない求人紹介会社。「はじめての転職」でも記載しましたが、求人紹介会社に登録するとキャリアアドバイザーが、希望に合う訪問看護ステーションの求人を紹介してくれます。

こうした求人紹介会社は、直接事業所に赴き、こうした内部の情報収集に徹しています。自分だけで調べるのも限界があるので、キャリアアドバイザーに質問してみましょう。私がおススメする求人紹介会社のサイトは「PTOT人材バンク」です。無料ですので、ぜひ登録してみてください。

訪問リハビリの近未来

団塊世代が75歳以上になる2025年問題。厚生労働省の推計によると、医療費は2015年と比較し1.5倍の54兆円、介護費は2.4倍の20兆円というデータがあります。2016年度の税収は60兆円に到達していないので、システムが破綻するのは目に見えています。

一方、政府は病院に併設された訪問リハビリテーションセンターからのリハビリセラピストが訪問リハの役割を担うよう、診療報酬や加算要件を変更しています。しかし、2025年までに後期高齢者が全人口の約3割を占めると言われていますが、高齢者が増えるそのスピードから考えると、病院併設型のリハビリ機能がそれらニーズを十分に補えるとは思えません。

それを裏付ける資料ではないですが、事実、訪問看護ステーションのセラピストは増加傾向です。

回復期病院の早期退院の流れ、健康寿命・介護予防という考え方も後押しし、今後ますます訪問看護ステーションの需要が増すと考えられます。

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